酝酿多年的职工医保个人账户改革终于“破冰”。8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)。
此次改革的思路是“待遇置换”，两项改革同步进行，包括建立门诊共济保障机制和职工医保个人账户改革，从而提高医保基金使用效率。
根据《征求意见稿》，职工医保个人账户将发生新变化：每月划入个人账户的钱少了，单位缴存的30%不再划入个人账户;这部分钱直接划入统筹基金，用于提高在门诊看病的职工医保待遇。此外，职工医保个人账户现有的资金不会受到影响，但使用范围增加了：除了可以在医院看病、药店买药之外，还可以为本人以及配偶、父母、子女支付相关费用。
国家医保局相关负责人特别强调，改革后医保待遇不会减少，门诊保障待遇增加，且不增加个人负担。
“这样一增一减，就解决了中国医保基金长期以来存在的一项结构性问题。”一位地方医保官员告诉《财经》记者，提高医保统筹基金的保障能力，就是提高风险共济水平。
医保基金现有的“统账结合”建立于1998年，包括统筹基金与个人账户两部分。其中，统筹基金用于风险共济，即通常所说的“医保报销比例”，健康人为生病的人分担风险;个人账户则主要用于个人自付的看病、买药费用。
然而经过多年运转，问题也逐渐暴露。“以往统筹基金主要用于住院报销，门诊保障成了短板，大部分门诊费用都要依靠个人账户支付。”中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡，在接受《财经》记者采访时分析，“但是大部分健康人的个人账户大量结余，少部分年老、体弱人群的个人账户却入不敷出，没有在人群之间分散医疗费用风险。”
此次调整正是为破解这一症结。
个人账户的钱怎么变?
目前，职工医保的个人账户每月收到的钱由两部分组成，一部分是职工个人缴纳的基本医疗保险费，约占工资的2%，另一部分是单位医保缴费的30%。
此次改革，并没有完全取消个人账户，只是公司缴费部分不再划入个人账户，全部纳入医保统筹基金，但个人缴纳的医保费用，仍然计入个人账户。
尤为关注这一变化的是退休人员。由于已经退休，这部分人员已经不再有缴费，个人账户每月的资金是从统筹基金中划拨。此前，各地的划拨标准不同。
此次《征求意见稿》给出了统一方案：今后退休人员的个人账户，原则上仍从统筹基金中划拨，且改为固定数额。划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，且未来不会再调整。同时也给出了地方调节空间，具体标准，由各省结合实际研究确定。
“无论是在职员工还是退休人员，个人账户每月的钱大概会减少一半。”上述地方医保官员介绍。
其实，对职工医保个人账户改革思路早在酝酿。2010年颁布的《社会保险法》，要求“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险的描述中，未提及医保个人账户。此举也被视为对职工医保个人账户进行改革的“苗头”。
“职工医保个人账户是历史产物，随着医保体系的完善，个人账户的弊端和争议也越发显现。”中国人民大学中国社会保障研究中心副主任仇雨临教授对《财经》记者分析，深化医保依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了保障能力。
上述地方医保系统官员告诉《财经》记者，此次调整后，当地医保统筹基金会增加20%左右。
多位业内人士告诉《财经》记者，此前，多地医保部门曾尝试过改革个人医保账户，但最终仍需要国家层面迈出这关键的一步，一锤定音。
“我十年前就开始研究这一改革，调整标准这一句话的含金量胜过所有文件。”上述地方医保系统官员说。
门诊能报销，“不用想办法住院了”
“如果以后门诊看病就能报销，我就不用再托关系想办法住院了。”听闻职工医保门诊统筹的改革，黑龙江省一名高血压患者告诉《财经》记者。
按照《征求意见稿》的规定，在门诊开展的一些手术，将纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。
国家卫健委数据显示：中国医院的住院率持续攀升，到2019年已经高达19%。而此次门诊统筹的建立，或能在一定程度上缓解这一问题。部分地区，比如北京、上海等，已经实现了门诊统筹，且报销比例较高。多个省份已经将一些大病、慢病的门诊治疗和日间手术等纳入到统筹支付范围。
“门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，意味着统筹基金的极大浪费。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文指出，门诊统筹支付待遇较好的地区，如北京、上海，参保人百人住院人次大大低于全国平均水平。
“北京整体的经济条件较好，较早就开始了门诊统筹，社区门诊的报销比例可达90%。越是门诊统筹做得好的地方，患者越觉得有保障，医疗消费越多。”一位原北京医保系统官员告诉《财经》记者。北京的个人账户虽然是开放的，但是在门诊统筹上也设置了1800元的起付线，2万元的封顶线。
退休人员待遇的提升，在此次调整中广受关注。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
慢病管理也成为主要保障内容。按照规定，普通门诊医疗费用统筹保障机制，将“从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围”。
而且对于医保基金承受能力更强的地区，《征求意见稿》还建议逐步扩大门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。
甚至部分门诊看病可以参照住院标准。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
华中师范大学公共管理学院副教授王超群告诉《财经》记者：“在未来的落实中，有限的个人账户资金转移为门诊统筹的使用，对门诊统筹基金的管理能力也提出了要求。”
《征求意见稿》也指出，要科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
个人账户的钱可以给家人花
未来，个人账户的钱可以做什么呢?
除了可以在医院看病、药店买药之外，此次《征求意见稿》还增加了不少项目，可以用来为本人以及配偶、父母、子女支付相关费用。
“这是一种家庭共济，无论其家属是否参加基本医疗保险，都可以共享使用。”国家医保局相关负责人在接受《财经》记者采访时表示。
这项改革，为参保人带来便利的同时，也对各地医保结算系统提出了新的要求，“在结算时如何识别是否是一家人?如果一家人在不同地区参保，如何操作?很多细节有待今后落实。”上述原北京医保系统官员说。
《征求意见稿》特别强调了个人账户的禁区，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。
此前，各地对医保个人账户的管理存在差异。例如北京的职工医保个人账户可以提取现金，相当于对使用范围不设限制。
福建省在2020年7月实施的职工医保个人账户改革中，不仅设立家庭共济账户，用于本人及其未成年子女、配偶等直系亲属之间健康综合保障，还将账户的使用范围扩大至接种二类疫苗、体检等。
“未来是否可以用于购买商业健康险?这也是对健康保障的一种投入，还有很多探讨的空间。”上述地方医保系统官员说。
国家医保局相关负责人告诉《财经》记者：“会进一步研究医保个人账户的使用规范。”
